甲减
概述：甲状腺功能减退症(简称甲减，hypothyroidism) 是由于甲状腺激素缺乏或不足或对其不反应致机体代谢活动下降而引起的一种内分泌病。根据起病年龄不同可有各种不同的临床表现。婴幼儿起病主要影响大脑发育、骨骼生长，导致智力障碍和身材矮小等异常，又称呆小病或克汀病。成年发病者称成人甲减，重度甲减又称黏液性水肿。血循环中甲状腺激素水平降低导致肾血流量下降、肾小球滤过率降低，长期可致肾功能不全；同时由于肾髓质尿素浓度梯度减少导致肾小管浓缩与稀释能力障碍；另外，近端肾小管腔面刷状缘膜囊Na
+-K
+交换活性(反映膜通透性)降低，肾小管的Na
+-K
+-ATP酶活性亦降低。这些因素均可导致肾脏排水功能下降，导致水潴留及
低钠血症(稀释性为主伴有钠丢失)，血钾正常伴细胞内钾减少，尿排钾有增多倾向。甲减时伴有血脂代谢紊乱，出现高三酰甘油血症及高胆固醇血症，长期可致肾动脉硬化，并发展至肾功能不全。
流行病学
流行病学：甲减是内分泌疾病中比较常见的疾病，可以发生在各个年龄，从刚出生的新生儿至老年人都可发生甲减，以老年为多见。非缺碘地区甲减患病率0.3%～1.0%，60岁以上可达2%，新生儿甲减患病率1∶7000～1∶3000。
甲减在男女都可发病，但女性多见，男∶女为1∶4～1∶5，临床甲减的患病率男性为0.1%，女性为1.9%。
亚临床甲减患病率增高，男性为2.7%，女性为7.1%。
在英国一个关于甲减的大规模长期流行病调查发现，
自发性甲减每年的发病率女性为3.5∶1000，男性0.8∶1000。甲状腺抗体阳性和TSH升高的女性，甲减发生率明显增加到43∶1000。
病因
病因：甲减的病因可分为：①自身免疫性甲减，包括慢性淋巴甲状腺炎或特发性甲减；②医源性甲减(药物放射性碘手术)；③地方性碘缺乏或过多引起的甲减；④酶合成性甲减；⑤先天性甲状腺缺如或甲状腺发育不良。甲减是由于甲状腺激素合成或释放有障碍，甲状腺激素减少必然减少对TSH的反馈抑制，引起TSH升高，升高的TSH刺激甲状腺肿大、增生和代偿性甲状腺激素释放增加，使血甲状腺激素恢复正常，但这是在高TSH水平下维持的甲状腺激素正常。甲减时肾功能有多方面的变化，但一般都不严重，而多种肾病也可引起甲状腺功能的改变。常见引起甲状腺功能的改变的疾病有：
1.
肾病综合征 肾病综合征患者常有面色苍白、全身水肿、畏寒乏力、声音嘶哑等临床症状，实验室检查血脂增高、基础代谢率降低、血蛋白结合碘或总T
4降低，但此并非合并甲减，因进一步检查发现甲状腺摄
131I率为正常或偏高，血游离T
4、TSH正常，甲状腺对TSH兴奋的反应性及外源性T
4对TSH甲状腺轴的抑制作用均正常。
严重
肾病综合征由于大量蛋白尿，尿TBG和T
4排泄增高，血清TBG浓度降低，血清T
4才降低。较T
4降低更为常见的改变为血清T
3下降，尿T
3/T
4比值降低，血游离T
3常为正常。少数患者有甲状腺肿大。
2.肾小球疾病 肾小球疾病时甲状腺激素水平的变化与反映肾小球病变程度的肾功能指标密切相关。肾小球疾病时如甲状腺功能正常，间接表明有足够的正常肾单位以维持肾脏正常功能；如甲状腺激素水平持续低下，提示肾小球病变广泛且肾功能失代偿，显示预后不良。肾脏疾病时持续大量蛋白尿所致的低蛋白血症，可使TBG合成减少，排泄增多。肾小球疾病时甲状腺激素降至较低水平时，TSH仍正常，说明肾小球疾病所致的低T3综合征，基础是肾功能的改变，而并非甲减改变。
3.
慢性肾功能衰竭 慢性肾衰(CRF)对甲状腺激素有多方面的影响，包括其分泌、代谢、与血中蛋白质的结合以及排泄等。研究CRF的甲状腺激素变化发现CRF时血清T
4、T
3均显著降低，多在甲状腺功能减退的范围内。但此种情况只有rT
3下降，而TSH正常，这和原发性甲减TSH升高以及周围性甲减rT
3升高相异。T
3和血清肌酐呈显著的负相关，其可能机制为肾衰竭损害了外周组织T
4向T
3转变或是增加了T
3的清除率，又因尿毒症时过多的rT
3进入细胞内，也使rT
3不增高甚至下降。
CRF患者面色皎白、皮肤干燥、水肿、畏寒、软弱无力、嗜睡、
便秘，腱反射减低及反射时间延长，实验室检查基础代谢率和甲状腺摄碘率降低，T
3、T
4偏低，以上提示有甲减可能。但患者TSH基值不高，对TRH的反应弱而延迟，不符合原发性甲减。CRF时的甲状腺功能变化可能是机体的一种保护性适应机制。国内外学者多数认为这种低代谢征群是机体通过减低代谢率，减少机体分解代谢，节约体内能量，减少蛋白质消耗和产生过多的非蛋白氮，从而延缓肾功能衰竭的进展，是一种
自发的、保护性的正常反应。CRF时是否使用甲状腺激素替代治疗如同CRF时是是否存在甲减，是一有争议的问题。CRF时FT
4降低较明显，TSH偏高者，可考虑患有甲减，可试用甲状腺激素治疗。除此外一般不需补充甲状腺激素。
血液透析和腹膜透析虽然清除了尿素氮和肌酐等代谢产物，但仍有甲状腺激素变化。血液透析患者T3、T4、rT3均值降低，T3/rT3、T4/T3增高，TsH无显著变化；腹透患者T3、rT3均值显著降低，T4/T3、T3/rT3增高，TSH高于正常，说明还有更为复杂的因素存在。
肾移植后甲状腺功能大多恢复，血T4、T3上升至正常，TBG有所增高，T3向T4转变也可恢复正常。
发病机制
发病机制：甲减时肾功能有多方面的变化，但一般都不严重，其主要改变有：
1.肾血流动力学改变 甲减时心排出量、心搏量及心率皆降低，周围血管阻力增加而循环血容量减少。甲减时血中去甲肾上腺素增加，肾上腺素正常，而肾前列腺素E减少。这些都可致肾血管收缩，肾小球滤过率及有效肾血浆流量降低。
2.肾小管功能障碍 甲状腺激素对肾小管各节段的氧化代谢、膜通透性相关的转运蛋白和酶有特殊作用。肾小管分泌功能和重吸收功能在甲减时都减弱。甲减时可出现高尿酸血症，肾对尿酸清除率降低。主要表现代谢功能障碍：
(1)水代谢障碍：甲减时水摄入增加，有轻度稀释性低血钠，水的潴留超过钠的增加。甲减患者有不同程度的排泄水负荷功能障碍，其与ADH活力增强、抵达肾单位远端尿液稀释部位的滤液减少、尿稀释部位氯化钠的转运障碍、远端肾小管回吸收减少等因素有关。
(2)钠、钾代谢障碍：甲减时总钠量和细胞外液增加，此与黏多糖增加，结合钠使体内钠增加，甲状腺激素减少时细胞对钠的主动性转运功能发生障碍，及细胞内钠增多等有关。甲减时肾脏排钠无障碍，保钠功能于轻症甲减时正常，重症患者保钠功能减退。甲减时血钾正常，细胞内钾减少，尿钾排泄有减少的倾向。
(3)尿浓缩与稀释功能障碍：甲减时酸性黏多糖沉积，肾小管基膜增厚，近、远曲小管都发生萎缩，肾髓质乳头尿素浓度梯度减少，可发生浓缩稀释功能障碍。
(4)不完全性
肾小管性酸中毒：甲减时远曲小管对钠的重吸收减少，泌氢减少，可能伴有氢离子返回弥散增加，肾钙化症与自身免疫障碍造成肾小管损害，可发生
肾小管性酸中毒，但
自发性酸中毒少见，多在接受氯化铵后酸化尿液的功能减弱时发生，故一般为不完全性
肾小管性酸中毒。
3.钙、磷、镁与骨代谢障碍 甲减时血钙大多正常，偶可升高，血钙廓清减慢；近端小管液与磷酸盐回吸收减少。血镁常轻度升高，但交换的镁离子和尿镁的排出率降低。红细胞内镁正常。粪镁排量可偏高。尿粪钙、磷排泄皆减少。
甲减时骨更新减慢，骨的形成与吸收亦减慢，血碱性磷酸酶低，尿羟脯氨酸排量减少，甲减患儿可表现为骨骼生长和成熟延迟。
临床表现
临床表现：甲减的主要临床表现为：
1.甲减的典型症状 有皮肤干燥(28%)，记忆力差(24%)，淡漠、反应迟钝 (22%)，肌无力(22%)，疲乏无力(18%)，肌肉抽筋(17%)，眼睑水肿(12%)，
便秘(8%)，声音嘶哑(7%)，畏寒、面色苍白等，胎儿起病者伴智力障碍，也称呆小病。
2.肾脏的临床表现多不明显，肾功能不全时可有相应的临床表现。
并发症
并发症：
2.容易发生感染。
3.对甲减替代治疗过度，可导致肾上腺危象。
4.不育。
5.长期过量的替代治疗可导致骨质疏松。
实验室检查
实验室检查：
1.
血清甲状腺素(T
4)水平＜52µmol/L(4µg/dl)。
2.T3摄取试验降低。
3.FT4减低。
4.血清三碘甲腺原氨酸(T3)及rT3均减少。
5.血TSH＞5.0U/L。
6.甲状腺摄131I率减低。应当注意的是：正常老年人的血T4、T3及FT4水平均较成年人低，而T3及TSH较成年人的数值高。在分析结果时应予以考虑。
7.血脂改变 血中总胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇及载脂蛋白均可升高，
高密度脂蛋白胆固醇的含量改变不明显。
9.由慢性淋巴细胞性甲状腺炎引起者，血中的
抗甲状腺抗体滴度可以明显升高。
其他辅助检查
其他辅助检查：
1.心电图改变 可有低电压、窦性心动过缓、T波低平或倒置、P-R间期延长、房室分离、Q-T间期延长等异常。心肌收缩力和射血分数下降，左室收缩时间延长。
2.甲状腺核素扫描 是寻找异位甲状腺(舌骨后、胸骨后、纵隔内甲状腺，卵巢甲状腺等)的最佳方法，先天性一叶甲状腺缺如者的对侧甲状腺因功能代偿而显像增强。核素扫描对甲状腺和甲状腺结节的功能评价亦有一定意义。
3.分子生物学检查 先天性甲减、家族性甲减的病因诊断有赖于分子生物学检查。可根据临床需要选择相应的分析方法。
4.病理检查 必要时可通过活检或针吸穿刺取甲状腺组织或细胞做病理检查协助诊断。
诊断
诊断：根据甲减的临床表现及实验室检查可明确甲减的诊断。结合血甲状腺激素水平降低及肾功能不全的临床表现，如肾动脉硬化时可有蛋白尿，肾功能不全时内生肌酐清除率下降、血肌酐及尿素氮升高等可做出肾损害的诊断。
鉴别诊断
鉴别诊断：应与其他原因及肾脏本身疾病引起的肾损害相鉴别。
1.
慢性肾炎 甲减病人因水钠潴留表现为皮肤苍白、水肿、贫血、高血压和血胆固醇升高，有些病人还伴有尿蛋白阳性，常为甲减所致肾损害。肾炎慢性肾功能不全的病人，常常会表现甲状腺激素测定异常，主要是血清T
3下降，这是机体降低代谢率的保护性反应。肾炎水肿多半是可凹性。甲减水肿多半为非可凹性。甲减和肾炎都有浆膜腔渗液，但甲减的血浆蛋白正常，而肾炎的血浆蛋白是低的。甲减病人除了水肿外常常伴有怕冷、食欲低下、皮肤粗糙、心率慢、
便秘等代谢低下的表现，而肾炎蛋白尿明显。临床上只要考虑到甲减，实验室检查不难鉴别诊断。
2.贫血 有25%～30%的甲减患者表现贫血，贫血原因是多种的，甲减病人多见于女性，常伴
月经量多、经期长，导致失血过多，同时食欲减低、营养不足和胃酸缺乏更加重了贫血。而贫血在中年妇女又十分常见，不被引起重视，贫血患者常常同时伴有怕冷、食欲不振、乏力等症状，所以不少甲减常常被长期误诊为贫血，而得不到准确的诊断和治疗。原发甲减的甲状腺激素是低下的，TSH是升高的，鉴别诊断并不困难。原发甲减贫血中有5%～10%患者因
叶酸缺乏表现大细胞贫血，在铁剂治疗效果不好时，应考虑大细胞贫血的可能。
3.浆膜腔积液 甲减发生浆膜腔积液的原因是由于淋巴回流缓慢、毛细血管通透性增加、浆膜腔黏蛋白和黏多糖亲水性、TSH刺激浆膜腔中腺苷酸环化酶活性，从而使玻璃酸酶分泌增多，引起
腹水、心包积液、
胸腔积液和关节腔积液。浆膜腔积液可以单独出现，也可两个或多个出现。甲减发生浆膜腔积液常常被误诊为结核、恶性肿瘤、尿毒症、心包炎和结缔组织病等。甲减的浆膜腔积液中蛋白含量高，细胞计数低，胆固醇含量和免疫球蛋白含量高，对利尿剂治疗不敏感。凡遇有不明原因的浆膜腔积液病人，均应测定甲状腺激素，除外甲减的可能性。
4.特发性水肿 甲减病人的纤维母细胞分泌透明质酸和黏多糖，具有亲水性，阻塞淋巴管，引起黏液性水肿，多数表现为非可凹性水肿，病人常常因症状不特异，长期查不出原因，被误诊为特发性水肿。
5.垂体瘤 长期甲减病人，尤其是儿童患者，垂体可以表现增大，有时会被误诊为垂体瘤；原发甲减长期血T
4下降，垂体TSH细胞增生肥大，致蝶鞍增大，一些女性病人由于月经紊乱和泌乳，实验室检查发现催乳素轻度升高，被误诊为垂体催乳素分泌瘤。甲减患者由于TRH升高，TRH刺激催乳素(PRL)效应比对TSH刺激效应更强，尤其在一些流产和分娩后的妇女，测定甲状腺功能就不难将垂体瘤和甲减相鉴别。有时甲减病人由于手足肿胀、唇厚舌大，声音嘶哑、手足增大，又有蝶鞍增大，会被误诊为垂体生长激素分泌瘤，但甲减病人血清生长激素水平正常。甲减病人怕冷、
便秘、心率缓慢等症状是与
肢端肥大症不同的，激素测定可以进行鉴别诊断
6.抑郁症 甲减病人发生在老年人中较多，随着年龄的增长，甲减的患病率也随之上升，老年病人症状不特异，病程进展缓慢，不容易被发现，怕冷、迟钝、食欲不振、情绪低落、睡眠不好和抑郁等症状，被诊断为老年性抑郁症。对抑郁症表现的老人要考虑甲减的可能性，甲减患者伴有肾功能改变及蛋白尿时注意是否有肾损害。
治疗
治疗：治疗原则为积极治疗原发病，补充甲状腺激素(一般以
左甲状腺素)后水盐代谢及血脂异常多可纠正，严重高血脂时需应用降脂药；发展至肾功能不全者应按病情处理。
1.采用
左甲状腺素钠(L-T
4)替代治疗 从小剂量开始。初始剂量一般为0.05～0.075mg/d(冠心病患者及老年患者应从更小剂量开始，0.0125～0.025 mg/d)；逐渐加量，直至血清
TSH达到正常水平。
左甲状腺素钠(L-T
4)作用慢而持久，半衰期约8天。开始治疗后和改变剂量后，每6周检测1次血清
TSH水平；一旦
TSH水平稳定后，每年检测1次
TSH；如果出现进行性甲状腺功能减退，需要增加
左甲状腺素钠剂量。
2.早期肾动脉硬化者在纠正血脂代谢紊乱后可逆转，但发展至肾功能不全后则难以逆转，应针对肾功能衰竭进行治疗。
预后
预后：甲减治疗效果较好，一般治疗2～3个月后都能收效，病人面目接近正常，可参加一般活动甚至轻工作，但其甲状腺功能仍为低下。少数重型黏液性水肿低温
昏迷患者，可因垂体危象而死亡，大多数病人经过小剂量的甲状腺素片治疗都能生活自理，坚持家务劳动或工作，但比起正常人仍显示智力稍迟钝或反应较慢。
预防
预防：
1.定期筛查 建议在老年人或大于35岁的人群中每5年筛查1次，以便发现临床甲减患者；特别是孕期妇女、
不孕症和排卵功能异常者；以及有甲状腺疾病家族史或个人史，症状或体检提示甲状腺结节或甲减、1型
糖尿病或自身免疫功能紊乱和希望妊娠的妇女，更需筛查。对于TSH轻度升高的有心血管疾病的老年人；那些TSH≤10.0mU/L的患者；TPO-A阴性的患者，应密切随访，一般不需药物替代治疗。建议绝大多数甲减患者采用左甲状腺素钠(L-T
4)替代治疗，特别是那些抗甲状腺自身抗体阳性(TPO-A阳性)者。
2.甲减的病因预防
(1)呆小症的病因预防：地方性的呆小症，胚胎时期孕妇缺碘是发病的关键。散发性的呆小症，多由孕妇患的某些自身免疫性甲状腺疾病引起，明确病因进行预防。母体妊娠期服用抗甲状腺药物尽量避免剂量过大，用是加用小剂量甲状腺粉制剂，并避免其他致甲状腺肿的药物。
(2)成人甲状腺功能减退的预防：及时治疗容易引起甲减的甲状腺疾病，防止手手术治疗甲状腺疾病或放射性
131Ⅰ治疗
甲亢引起的甲减。
3.积极防止甲减病情恶化 早期诊断，早期及时有效的治疗，是防止甲减病情恶化的关键。早期采用中医药治疗可有效的预防并发症的发生。注意生活调理避免加重病情因素的刺激。
4.防止甲减愈后复发 甲减病愈后机体尚处于调理阴阳，以“平”为期的阶段，此时的饮食精神药膳锻炼药物等综合调理，增强体质提高御病能力，是病后防止复发的重要措施。
